【内容来自医师报】上海康正律师事务所  徐江

病历是医疗纠纷责任判定的载体，其鉴定程序受到医师们的广泛关注瑕疵病历在一审中一般要经过三个阶段。

首先是证据质证阶段，也成为前鉴定阶段。这个阶段是立案后原告、被告第一次碰面，原告对被告病历“挑刺”，证明被告所书写的病历存在缺陷。即使被告承认缺陷病历存在，但其是否具有证据效力需要鉴定解决。即使缺陷存在且可直接推定为过错，但医疗行为与损害是否存在因果关系仍然需要鉴定。

在质证阶段法庭只是进行相关记录，并不会对病历的证据效力发表看法。

其次是进入鉴定程序。在此阶段，患方与医方鉴定与反鉴定的战场就转移到鉴定机构。结局往往是多样化的，进入实质鉴定程序、不予受理、中止或者终止、退案等等。

鉴定结果也是多样的，有鉴定意见书且有明确鉴定意见；有鉴定意见书但无明确鉴定意见等。

再次，鉴定质证阶段也就是后鉴定阶段。在这个阶段如果鉴定对原告有力，原告也就不再“挑刺”，如果对原告不利，原告可能会继续纠缠。笔者从收集的判决书来看，有些原告仍会抓住病历问题穷追猛打。虽然大部分无效果，但也并非完全没有作用。某些时候，法官会对鉴定意见予以矫正，责任认定会出现些许变化，对于没有明确鉴定意见的，可能会以用缺陷病历认定医疗机构妨碍举证而判决赔偿。对鉴定不能的，如果鉴定机构认为病历缺陷影响鉴定进行或者认定不具真实性与完整性的，则一般会判定医疗机构承担责任；如国鉴定机构认为是原告不愿意鉴定或者不配合鉴定，一般会判原告举证不能而驳回诉讼请求。

如果原告以病历存在缺陷而反对鉴定，但未能如愿的话，反鉴定的“斗争”自然就延伸到二审诉讼程序。